Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Maas – Eerbeek
Huisartsenpraktijk Maas
Tullekenweg 14 6961 EM
Eerbeek

Inschrijfformulier

Wij zijn geopend voor nieuwe patiënten

Wanneer u in Eerbeek of omgeving bent komen wonen bent u welkom om zich in te schrijven bij ons in de praktijk. Wij hebben echter wel besloten geen nieuwe patiënten in de praktijk te nemen wonende in Dieren of Loenen of een andere plaats waar ook een huisartsenpraktijk gevestigd is. Dit omdat wij bij spoed dan niet meer kunnen garanderen dat de huisarts op tijd bij u kan zijn en er dus wel een praktijk dichter bij u in de buurt is die dit wel zal kunnen. Op dit moment nemen wij in principe ook geen nieuwe patiënten aan die al een huisarts in de buurt hebben en graag willen overstappen. Wij hopen op uw begrip hiervoor. Mocht u toch vragen hebben neem dan gerust contact met onze praktijk op!

U kunt hieronder uw gegevens invullen.

Wanneer u uw gegevens hebt ingevuld ontvangt u op het opgegeven e-mailadres een bevestiging van ons dat wij uw formulier hebben ontvangen en dat u bent ingeschreven. Hebt u met 2 weken geen bericht van ons ontvangen, bel dan even met de praktijk of uw inschrijven goed binnen is gekomen.

Tijdens vakanties worden de inschrijvingen niet bijgehouden omdat de praktijk dan volledig gesloten is. De week na de vakantie is het vaak druk, dan kan het wat langer duren voordat u een bevestiging van ons krijgt.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord